Dr. méd. Sanchez Lasa Enrique

Med. Spec. Oftalmologia e Oftalmochirurgia FMH, Chirurgia palpebrale - Laser glaucoma Correzione difetti visivi

 

INTRODUZIONE:

L’oftalmologia moderna è una delle specialità più tecnologiche, richiedendo costanti aggiornamenti e investimenti da parte del medico.

I controlli regolari dal suo medico oculista permettono un diagnostico precoce delle malattie, malattie che se non prese in tempo a volte possono portare fino alla cecità.

Il centro oculistico di Besso a Lugano così come lo studio medico di Biasca offrono un largo spettro di diagnostico e trattamenti a 360°.

Le nostre prestazioni tecniche sono le seguenti:

1.     Autorefrattometria: metodo con tecnologia infrarossi, innocuo e preciso per valutare i difetti visivi (ipermetropia – miopia – astigmatismo).

      È di aiuto per determinare il potere diottrico degli occhiali o delle lenti a contatto, che saranno     prescritti dal medico oculista.

      Dopo istillazione di gocce per bloccare provvisoriamente l’accomodazione (esame         cyclopegico), si ottiene nei bambini delle misure ancora più precise.

 

2.     Lo strumento portatile Spot-Vision (Watch Allyn): permette le stesse misure a distanza di circa 1 metro. È molto utile in particolare nei piccoli bambini (età inferiore a 4 anni), dove l’esame classico con l’autorefrattometro può rivelarsi difficile da realizzare. Permette di avere un diagnostico precoce dei difetti della vista e un rapporto dettaglia scritto per il medico pediatra.

3.     Frontifocometro o apparecchio per misurare il potere diottico degli occhiali (o lenti a contatto).

 

4.     Forottero: permette un esame computerizzato della vista, dando la correzione per la prescrizione degli occhiali o delle lenti a contatto 

5.     Tonometria o misura della pressione intraoculare:

1.     Tonometria senza contatto:

a)    Tonometro a soffio d’aria: permette uno screening veloce e può essere realizzato dall’assistente di studio medico

 

2.     Tonometria a contatto o applanazione corneale, dopo istillazione di un collirio anestetico:

a)    Esame eseguito alla lampada fissura, dopo istillazione di un collirio anestetico.:

1.      tonometria di Goldmann

2.     tonometria con sensore a risonanza: Bioresonator®

b). Tonometria con strumento portatile, il Tonopen®: per i bambini, per pazienti a letto o nelle visite a domicilio

 

6.     Esame alla lampada fessura (LAF): l’esame a lampada fessura (LAF) o biomicroscopia tramite una fessura di luce, permette di vedere le diverse strutture oculari:

a)    segmento anteriore: palpebre, congiuntiva, film lacrimale, cornea, camera anteriore, iride-pupilla ed cristallino.

b)    Segmento posteriore: vitreo, retina con i suoi vasi e nervo ottico

 

7.     Topografia corneale:  esame non invasivo qualitativo e quantitativo della cornea con utilizzo di un videocheratografo o una camera Scheimpflug a 360°. Permette misure del potere diottrico globale della cornea così come lo studio delle curvature anteriori e delle curvature posteriori della cornea. Si ottiene anche una mappa o topografia dello spessore corneale (pachimetria).

      La topografia corneale permette un diagnostico precoce delle malattie della superficie o dello     stroma corneale, come ad esempio il cheratocono.

Viene eseguito come esame pre-operatorio di idoneità ad una correzione dei difetti della vista   con laser eccimeri, come seguimento dopo trattamenti con laser ad eccimeri (PRK =     photorefractive keratectomy o LASIK = Laser in situ keratomileusis).

Il topografo Sirius® progetta 22 anelli ed analizza più di 100'000 punti in un diametro di cornea fino a più di 12 mm di diametro. Permette anche un’analisi del film lacrimale (occhio secchio, lenti a contatto) e con la camera Scheimpflug permette di visualizzare la cornea, l’angolo irido-corneale ed il cristallino.

 

8.     Biometria: è lo studio biometrico dell’occhio con misure delle strutture oculari.

Il metodo classico a contatto con sonda ad ultrasuoni dopo istillazione di un collirio anestetico, è indolore ed è innocuo (ecografia).

Un metodo più moderno o senza contatto, è automatico con tecnologia infrarossi e inteferometria a coerenza ottica è la biometria ottica (apparecchi come Aladdin®, Lensar®, IOLmaster®).

La nuova tecnologia permette misure veloce, semplice e senza toccare l’occhio che possono essere delegate ad un collaboratore non medico dello studio. In certi casi, in particolare quando la cataratta è molto densa bisogna ricorrere ancora oggi all’uso del metodo classico con ultrasuoni.

L’apparecchio Aladdin®: permette le misure delle lunghezze assiali dell’occhio e dei valori di curvatura corneale (cheratometria), misure indispensabile per calcolare la lente intraoculare (IOL), che sarà impiantata durante l’intervento di cataratta. L’apparecchio realizza simultaneamente uno studio della superficie oculare (topografia), un’analisi dell’aberrazione ottica dell’occhio (aberrometria), lo studio della pupilla sia in condizione luminosa che in adattamento all’oscurità, permettendo così di scegliere al meglio il tipo di IOL da inserire nella chirurgia della cataratta.

 

9.     Microscopia speculare della corneale (SP-1p Topcon): questo strumento SP-1p della ditta Topcon analizza lo spessore della cornea centrale o pachimetria, visualizza le cellule endoteliali con conteggio cellulare e studio della morfologia delle cellule. Permette di diagnosticare problemi della cornea, in particolare dell’endotelio. L’esame è importante sia prima di un intervento intraoculare come nel seguimento post-operatorio, particolarmente utile per l’intervento della cataratta o nella chirurgia della cornea (trapianti).

10.  GDX-NFA: tecnologia a scansione laser confocale che permette una misura indiretta del nervo ottico e delle sue fibre nervose.

      Essendo un esame non invasivo è facile da eseguire e permette insieme alla realizzazione dei campi visivi (campimetria computerizzata), il seguimento dell’evoluzione clinica nei casi gli glaucoma.

Si può osservare nel grafico di evoluzione dei diversi esami, visualizzando nel tempo un eventuale peggioramento che motiva un cambio di attitudine terapeutica (collirio, laser o chirurgia)

 

11.  OCT (Optical Coherence Tomography): è un esame veloce ed è innocuo che permette dei tagli virtuali della zona desiderata dell’occhio.

L’apparecchio registra 70'000 immagini al secondo permettendo un’acquisizione veloce e precisa delle strutture analizzate con un ottima risoluzione (2.5ų).

L’OCT è utile nel diagnostico delle varie forme di degerazione maculare, forma secca e forma umida con essudazione di liquido intra o sotto-retinico. Ha permesso una migliore comprensione della malattia, un diagnostico più precoce e un trattamento efficace ed un seguimento delle maculopatie.

Grazie ad un modulo speciale, per la cornea, l’esame OCT permette di misurare lo spessore della cornea (pachimetria), differenziando lo strato epiteliale da quello più profondo stromale. In questo senso è utile nel diagnostico delle patologie corneali e nel seguimento del paziente dopo una chirurgia refrattiva con laser od un trattamento del cheratocono con Cross-linking.

Infine permette lo studio di tutta la parte anteriore dell’occhio, con misure dell’angolo irido corneale, posizione del cristallino naturale o artificiale (IOL).

L’OCT rivela anche un’analisi dettagliata dell’anatomia del nervo ottico e dello studio delle fibre nervose. Fa parte dell’esame di routine del paziente sia per il diagnostico che per il seguimento del glaucoma.

L’AngioOCT è una novità nel campo dell’oculistica facilitando la diagnostica nelle malattie della macula e della retina: ad esempio:

-   edema maculare  

-  retinopatia diabetica

-  degenerazione maculare legata all’età

-  coiriopatia sierosa centrale

-  presenza di una neovascolarizzazione sotto o intra-retinica con quantificazione di presenza di liquido nella degenerazione maculare legata all’età o anche nella maculopatia nella forte miopia.

-  Stato dopo trombosi venosa vascolare

 

Permette di valutare l’esito dopo trattamenti con iniezione intra-vitreali con farmaci come Anti-VEGF (Lucentis, Eylea, Avastin,) o iniezioni intravitreali di corticoidi (Ozurdex) o altri farmaci, (ad esempio il Jetra per far sciogliere una trazione vitreo-retinica).

Il vantaggio dell’AngioOCT rispetto all’angiografia convenzionale con uso di mezzi di contrasto (come; la Fluoresceina, il verde Indocianina) è la sua sicurezza senza effetti collaterali legati all’uso dei prodotti coloranti iniettati nel paziente.

Può essere eseguito in generale senza dilatazione, è un esame veloce (circa 5 minuti), in totale sicurezza è realizzabile in tutti i tipi di pazienti in particolare nella donna in gravidanza, pazienti con problemi renali o rischio cardio-respiratorio importante senza dimenticare i pazienti che possono essere allergici al mezzo di contrasto.

 

12.  Fotografia del Fundus e angiografia (Fluoresceina): la camera digitale retinica permette:  

 

- immagini a colori senza dilatazione (45°) o dopo dilatazione immagine della retina a (50°),

  con visualizzazione della retina, della circolazione retinica e del nervo ottico

 

L’utilizzo di un filtro speciale permette anche di valutare in modo particolarmente efficace le fibre nervose (glaucoma); un altro filtro permette di realizzare le immagini in auto-fluorescenza della macula, quindi senza ricorrere al mezzo di contrasto, interessante nelle malattie della macula come le distrofie maculari o la degenerazione maculare legata all’età.

A volte si usa un colorante o mezzo di contrasto (Fluoresceina) iniettato diluito in vena per permettere una migliore visibilità delle patologie retiniche; questo esame richiede il consenso del paziente ed viene realizzato sotto la sorveglianza di un medico-anestesista.

 

13.  CAMPIMETRIA

A) Campimetria cinetica: permette di valutare il campo visivo grazie ad un punto luminoso che varia d’intensità e grandezza e che si muove dalla periferia verso il centro. Un esame semplice da realizzare e veloce, utile in particolare per le affezioni neuro-oftamologiche.

 

B) Campimetria computerizzata: il paziente fissa un punto centrale e sono emessi stimoli di luce, d’intensità luminosa variabile così da determinare la soglia di discriminazione del punto luminoso, in questo modo si ottiene la rappresentazione del campo visivo per ogni occhio.

 

Octopus 900: permette uno studio di 90° per ogni occhio, presenta un programma specifico per l’abilità alla guida e un altro programma per mostrare il difetto campimetrico in particolare legato alle patologie palpebrali (bilancio prima di un intervento di blefaroplastica superiore).

 

Octopus 600: permette uno studio di 60° centrali per ogni occhio e presenta come particolarità un programma di perimetria “Pulsar”che valutando contemporaneamente sensibilità al contrasto e la luminosità degli stimoli, permette di ottenere un diagnostico più precoce del glaucoma.

 

14.  Esame ortottico con tabella di Hess-weiss: permette di valutare i disordini oculo-motorie alla proiezione di una luce su un tabellone di Hess-weiss. Utile per determinare paralisi oculo-motorie, strabismo congenito acquisito per esempio dopo un trauma (frattura dell’orbita), incidente vascolare, diabete o infiammazione del sistema nervoso centrale

 

15.  Test dei colori:

-      (24 tabelle): 

-     Test di Farnsworth (15 o 100 pastigliette rotonde a colori)

Permette il diagnostico di anomalie congenite della percezione dei colori come il daltonismo (asse verde-rosso o asse blu-giallo) o anomalie acquisite come patologie maculari o del nervo ottico, (capita sovente dopo infiammazione o presa di farmaci).

 

16.  Esame della visione stereoscopica: verifica la nostra capacità di percezione visiva in tre dimensioni o la sua assenza, grazie ad un test semplice (test di Lang o con filtri polarizzati).

Questo test è importante per l’abilità alla guida.

 

 17.  Trattamenti con laser: nell’arsenale terapeutico moderno a disposizione dell’oculista, i diversi tipi di laser sono una parte importante.

      Permettono di trattare anomalie di curvatura della cornea o cicatrice corneale tramite il laser       Eccimeri. La capsulotomia posteriore o pulizia della la capsula (cataratta secondaria),      permette di nuovo al paziente di vedere bene dopo questo trattamento eseguito mediante    laser Yag.

Nel glaucoma ad angolo stretto, l’iridotomia periferica con laser  permette un bypass e migliora la circolazione del liquido tra la camera anteriore e la camera posteriore, abbassando la pressione intraoculare.

Il laser è anche molto utile per realizzare una trabuloplastica o pulizia del trabeculo, che è il filtro naturale e maggior punto di resistenza all’uscita di liquido dall’occhio. In caso di glaucoma, il trabeculato in generale è patologico, “sporco”, con cellule morte, infiammatorie o pigmento, che vanno a chiudere il trabeculato. Particolarmente utile oggi la trabeculoplastica selettiva con laser-YAG (SLT), che non danneggia l’occhio e si può ripetere a volontà.

Nell’ambito dell’glaucoma si usa anche una sonda con applicazione esterna al limbo, che permette di colpire selettivamente il luogo di produzione acquoso, chiamato il corpo ciliare. Si realizza allora una cyclodestruzione con laser diode 810 nm.

Un’altra applicazione del laser è la realizzazione di una barriera con laser Argon, che permette di trattare un foro retinico e in generale di prevenire il distacco della retina.

 

Le diverse piattaforme disponili da noi sono le seguenti:

1.     Lumenis Novus Spectra (Piattaforma multipla con 3 laser): laser Argon, Laser YAG e Laser SLT

2.     Quante Medical Argon 532 nanometri laser: utile per i trattamenti per la fotocoagulazione della retina

3.     Quante Medical Argon 1064 nanometri laser: utile per l’iridotomia periferica e per la capsulotomia (cataratta secondaria)

4.     Iridex Diode 810 nanometri laser: di fotocoagulazione retinica e trattamento dei tumori con TTT (trans pupillar Thermo-Therapy), con sonda esterna per la cyclodestruzione in caso di  glaucoma neovascolare o resistente a tutte le altre terapie

5.     Laser Eccimeri Amaris 500: laser che lavora molto velocemente a 500 Herz, permette la correzione di tutti i tipi di difetti della vista (ipermetropia-astigmatismo-miopia), trattamenti combinati e nonché trattamento della presbiopia grazie ad un modulo speciale il Presby-Lasik.

18.  Modulo delle chirurgie oculari:

1.     Chirurgia extraoculare con occhiali o telelupe:

      - chirurgia palpebrale per migliorare l’aspetto funzionale o estetico delle palpebre in           patologie come il calazio, ectropion, ptosis, blefarocalasia, ecc…

2. Chirurgia della superficie oculare in generale con microscopio operatorio: in casi di           pinguecola, pterigio, depositi corneali (come la cheratopatia, ecc…)

3. Chirurgia intraoculare:

      a) cataratta: sostituzione di un cristallino opaco con un lente intraoculare

      b) glaucoma: chirurgia filtrante non perforante come la sclerotomia profonda o la                 viscocanulostomia,

           glaucoma: uso di valvole o tubi di drenaggio (ad esempio tubo di Baerveldt o tubo          Ex-Press)

           Chirurgia mini invasiva sul trabeculato: ei-stent o bypass diretto sotto congiuntivale        (impianto Xen)

      c) Iniezione intravitreale: per il trattamento della degenerazione maculare, edema                maculare diabetico, dopo trombosi venosa o trazione vitreo maculare (Avastin,               Eylea, Lucentis, Jetrea, Ozurdex…

              4. Laser eccimeri: per correzione dei difetti della vista

              5. Cross-Linking transepiteliale: per stabilizzare la cornea (cheratocono)

 

19.  trattamenti estetici BeatyCell

1.     La Tossina botulinica A (Azzalure®, Vistabel®): la tossina botulinica serve per trattare le rughe dovute all’espressione facciale o mimica facciale rughe particolarmente presenti nella metà superiore del viso.

      Effettivamente la tossina impedisce la contrazione muscolare per inibizione della trasmissione nervosa a livello della placca neuronale. L’effetto inizia a vedersi dopo 4-5 giorni e dura circa 4 mesi. Usato già negli anni ’70 per trattare il blefarospasmo e lo strabismo nel campo dell’oculistica, la tossina botulinica viene utilizzata poi nell’ambito neurologico per trattare spasmi facciali complessi. Da circa 20 anni si usa nel campo della medicina estetica; la tossina botulinica è un veleno e se usato in modo appropriato può rilevarsi pericoloso e condurre il paziente fino alla morte.

      È molto importate recarsi presso un medico specialista con esperienza e se possibile iscritto nelle società nazionali o internazionali di medicina estetica.

      Il costo del trattamento varia dai CHF 150.- a CHF 600.- a seduta a dipendenza della zona e della quantità di prodotto usato 

2.     Filler o riempimento cutaneo: con un materiale viscoelastico, Ac. Ialuronico (Surgidem®, Juvederm®), che si usa con diverse concentrazioni e peso molecolare a dipendenza delle zone e delle rughe da trattare, in generale metà inferiore del viso. L’acido Ialuronico presenta tre proprietà: 1. permette un riempimento dando volume e diminuendo così le rughe. 2. idrata fino a 1000 volte al suo peso molecolare, dando così un idratazione intensa alla pelle con lissaggio cunateo consecutivo. 3. aiuta la propria pelle a rigenerarsi con stimolazione dei fibroblasti, cellule che producono collageno e elasticità, migliorando così l’aspetto visivo e l’elasticità cutanea.

      Il trattamento costa dai CHF 300.- ai CHF 400.- per fiala a dipendenza del prodotto e     della quantità usata.

3.     Peeling superficiale o medio profondità: a seconda dello stato cutaneo. Permette di correggere rughe superficiale, diminuire le macchie o le irregolarità di pigmentazione e finalmente permette una migliore regolazione della secrezione seborreica cutanea. Agisce come esfogliante dello stato superficiale vecchio e agisce più in profondità per stimolare la pelle (neocollagene) ed diminuire la pigmentazione cutanea con azione sulle cellule neviche. È un trattamento indolore e dura circa 10 minuti e può essere ripetuto a dipendenza del bisogno.

      Controindicazioni: Herpes, malattie del collagene e gravidanza.

      Il costo del peeling varia dai CHF 50.- a CHF 150.- a seduta.

4.     Altri trattamenti di cosmetica possono essere realizzati nel nostro centro estetico Beauty cell